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济宁市人民政府办公室关于印发济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案的通知

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济宁市人民政府办公室关于印发济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案的通知
 

各县(市、区)人民政府,济宁高新区、济宁北湖新区管委会,市政府各部门,各大企业,各高等院校:

    《济宁市城镇基本医疗保险门诊统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

二〇一二年四月二十八日

 

 

济宁市城镇基本医疗保险门诊

统筹实施方案

 

    为进一步健全我市城镇基本医疗保险制度,提高参保人员医疗保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担,根据《济宁市人民政府关于2012年为民办好十件实事的通知》(济政发【2012】2号)要求,制定本方案。

    一、实施范围

    门诊统筹适用于全市所有参加城镇职工和居民基本医疗保险的参保人员。

    二、基本原则

    坚持保障基本,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病;坚持社会共济,实现基金调剂使用和待遇公平;坚持依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高基金使用效率。

    三、基金筹集

    城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年60元的标准筹集,起步阶段从城镇职工医疗保险累计结余基金中划转;城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金按每人每年60元的标准筹集,从城镇居民医疗保险基金中划转。城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金,今后视基金结余和医疗费增加情况,可从参保人员个人账户资金中按比例划转。

    四、医疗待遇

    (一)支付范围。门诊统筹基金主要支付在定点基层医疗卫生机构发生的医疗费,包括基本医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》、一般诊疗费和其他符合医疗保险规定的诊疗费用。

    (二)支付标准。凡符合基本医疗保险范围内的医疗费用,单次门诊起付标准为30元,起付标准以上的门诊费用由统筹基金支付50%,在一个自然年度内,门诊统筹基金最高支付限额为600元。

    五、医疗管理

    (一)定点就医。门诊统筹定点医疗机构包括:一级医疗机构、社区卫生服务机构和医疗保险定点的学校(托儿所、幼儿园)所办医疗机构。参保人员可选择一所门诊统筹定点医疗机构作为本人定点,一年一定,双方签订服务协议。

    (二)社区首诊。参保人员的门诊就医(除急诊、抢救外)必须首先到门诊统筹定点医疗机构就诊。首诊医疗机构因技术和设备等条件不具备需要转诊的,由首诊医疗机构办理转诊登记手续,转往上级医疗机构,首诊医疗机构要与转诊医疗机构签订协议。上级医疗机构接收转诊病人要建立绿色通道,在挂号、检查、住院等方面提供优先服务。参保病人病情稳定后,上级医疗机构应及时将病人转入门诊统筹定点医疗机构接受后续治疗。

    (三)费用结算。参保人员承担起付标准以下部分、按比例个人需承担部分和封顶线以上部分的费用,其余费用由门诊统筹基金支付。统筹基金支付方式,根据门诊就医和医疗费用支出情况,实行总额预付和按人头定额包干办法。门诊统筹定点医疗机构按照有关要求实现信息网络化管理,医疗保险经办机构与医疗机构实行联网结算。

    (四)就医管理。参保人员持《医疗保险证》在签约医疗机构门诊就医时,定点医疗机构医生须对病人和有关证件进行核对,核对无误后方可给予诊治,并按基本医疗保险有关规定合理开具处方,门诊一次处方量控制在3日内,慢性病控制在2—3周内,中药控制在3—5剂。

    六、基金监管

    门诊统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分,必须加强管理,确保专款专用。人力资源社会保障部门要做好门诊统筹基金的筹集和支付管理;财政部门要加强门诊统筹基金管理;审计部门要加强对门诊统筹基金的审计监督。医疗保险经办机构要建立基金预决算制度,加强基金收支管理,与定点医疗机构签订协议。人力资源社会保障部门会同财政、卫生等部门定期组织对定点医疗机构检查,重点检查人证相符、医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》执行情况、收费标准等情况,对弄虚作假、伪造证明(单据)等套取医疗保险基金的,应当追回有关费用,并按有关规定给予处理,确保医疗保险门诊统筹基金安全运行。